1) TSS’nin “temel mantığı” kaynaklı kapsam dışılar

TSS, adından da anlaşılacağı gibi SGK’nın karşıladığı sağlık hizmetini “tamamlar.” Bu nedenle şu başlıklar çok kritiktir:

1.1 SGK aktif değilse (müstahaklık yoksa)

→ TSS’nin çalışması için çoğu üründe SGK kapsamının aktif olması şarttır. SGK müstahaklığı yoksa veya pasifse, poliçe yürürlükte görünse bile teminatlar fiilen işlemeyebilir.

1.2 SGK’nın hiç karşılamadığı giderler

→ SGK kapsamına girmeyen bir işlem/gider (veya SGK’nın reddettiği bir kalem) TSS’de de çoğu zaman ödenmez, çünkü “tamamlayıcı” yapı SGK zeminine dayanır. (Bazı poliçelerde istisnai ek teminat olabilir.)

1.3 SGK anlaşması olmayan kurum/özel muayenehane

→ TSS’nin en tipik kuralı: SGK ile anlaşmalı özel hastane/kurumlarda geçerlidir.
→ SGK anlaşması olmayan hastane/kurum, özel muayenehane, SGK’lı hasta kabul etmeyen yerler çoğunlukla kapsam dışıdır.

2) Anlaşmalı ağ ve “yer/kurum” kısıtları

2.1 Anlaşma dışı hastane/doktor kullanımı

→ Poliçeniz “anlaşmalı kurum” ağına göre fiyatlanır. Bu ağ dışında kalırsanız:

• Ayakta tedavide çoğunlukla ödeme çıkmaz

• Yatarak tedavide bazı ürünlerde acil/özel istisnalar görülebilir ama genel kural ağ dışının sınırlı olmasıdır

2.2 Provizyon (onay) alınmayan işlemler

→ TSS’de hastane çoğunlukla provizyon ister; şirket, SGK/e-Nabız geçmişi ve poliçe şartlarını kontrol edip onay vermezse ödeme çıkmayabilir.

3) Poliçe başlangıcından önce var olan (pre-existing) durumlar

Bu madde, TSS’de en çok anlaşmazlığa sebep olan başlıktır.

3.1 Mevcut/önceden var olan hastalıklar

→ Poliçe başlangıcından önce var olan; tanı konmuş olsun/olmasın, şikâyeti başlamış olsun/olmasın mevcut hastalıklar ve bunların komplikasyonları çoğu poliçede kapsam dışıdır.

3.2 Poliçeye özel “kişiye özel kapsam dışı” maddeler

→ Bazı sigortalılarda risk değerlendirmesi sonucu poliçeye kişiye özel kapsam dışı yazılabilir. Bu durumda ilgili hastalık/rahatsızlıkla bağlantılı giderler poliçe süresince ödenmeyebilir.

4) Bekleme süreleri (özellikle doğum ve bazı branşlar)

TSS’de birçok teminat hemen başlamaz; poliçede bekleme süresi tanımlanır.

4.1 Doğum / hamilelik ve takip

→ Pek çok üründe doğum teminatı ek teminat olarak satılır ve 6–12 ay gibi bekleme süresi bulunabilir (ürüne göre değişir). Örnek dokümanlarda doğum/hamilelik takibi için bekleme süresi uygulandığı açıkça yer alır.

4.2 Bazı ameliyatlar/branşlar için bekleme uygulaması

→ Ürüne göre değişmekle birlikte bazı planlarda belirli işlemler için bekleme/limit/adet şartı olabilir. Bu süre dolmadan yapılan işlemler kapsam dışı kalabilir.

5) “Teminat tablosunda yoksa yoktur” kuralı

TSS poliçeleri; yatarak + ayakta gibi paketlere ayrılsa da, detayda her şey teminat tablosu ile belirlenir.

→ Teminat tablonuzda yer almayan bir gider/işlem, özel şartlarda ayrıca tanımlanmış olsa bile kapsam dışı kalabilir.

TSS’de En Sık Kapsam Dışı Kalan Tedavi/İşlem Grupları

Aşağıdaki maddeler “genel eğilim”dir; bazı şirketler ek teminatla bir kısmını dahil edebilir.

6) İlaçlar, sarf malzemeleri ve tıbbi cihazlar

TSS’nin en sık şaşırtan noktası:

→ Ayakta tedavide reçeteli ilaçlar, vitamin/mineral, takviye ürünler çoğu poliçede kapsam dışıdır.
→ Tıbbi malzeme/sarf (ör. bazı aparatlar, günlük kullanım sarfları) poliçeye göre kapsam dışı olabilir.

7) Diş tedavileri (çoğu plan için)

→ Rutin diş muayenesi, dolgu, kanal, implant, ortodonti gibi işlemler TSS’de çoğu zaman standart pakete dahil değildir; varsa ayrıca “diş paketi/ek teminat” gerekir. (Şirket/plan bazlı farklılık çok yüksektir.)

8) Göz, optik ve lazer işlemler

→ Gözlük, lens, çerçeve, numara değişimleri çoğunlukla kapsam dışıdır.
→ Lazer (refraktif cerrahi) gibi işlemler de çoğu üründe kapsam dışı olabilir. (Plan/özel şart kontrolü şart.)

9) Estetik ve kozmetik işlemler

→ Tıbbi zorunluluk olmadığı sürece estetik/kosmetik müdahaleler genellikle kapsam dışıdır.

10) Obezite, zayıflama cerrahisi ve diyet amaçlı işlemler

→ Obezite cerrahisi, “estetik/yaşam tarzı” kapsamındaki birçok zayıflama işlemi, diyet/fitness amaçlı tetkikler poliçeye göre kapsam dışı olabilir.

11) Psikiyatri/psikoloji ve psikoterapi

→ Psikolojik danışmanlık, psikoterapi, bazı testler ve uzun süreli psikiyatrik tedavi paketleri poliçeye göre kapsam dışı olabilir veya çok sınırlı olabilir.

12) Genetik testler, doğumsal (konjenital) hastalıklar ve taramalar

→ Bazı ürünlerde doğumsal anomaliler, genetik hastalık araştırmaları/taramaları kapsam dışı olarak sayılabilir.

13) Check-up, tarama ve “isteğe bağlı” tetkikler

→ Şikâyet/hekimin tıbbi gerekliliği olmadan yapılan taramalar, “sadece kontrol amaçlı” görüntüleme ve bazı ileri taramalar poliçeye göre kapsam dışı olabilir.

14) Alternatif/deneysel tedaviler

→ Bilimsel standardı netleşmemiş/deneysel tedaviler, alternatif tıp uygulamaları (poliçede açıkça yazmıyorsa) genellikle kapsam dışıdır.

15) Evde bakım, hemşirelik, bakım giderleri

→ Evde bakım, refakatçi, uzun süreli bakım, kişisel bakım gibi kalemler çoğu poliçede kapsam dışı veya çok sınırlıdır.

“Olay/Koşul” Kaynaklı Teminat Dışı Haller (Genel Şartlar)

Türkiye’de sağlık sigortalarında, Sağlık Sigortası Genel Şartları teminat dışı halleri çerçeveler. Şirketler buna ek özel şartlar koyabilir.

16) Kasti hareket, suç teşkil eden eylemler, tehlikeli davranışlar

→ Kasti olarak kendine zarar verme, hukuka aykırı eylemlerle bağlantılı durumlar poliçeye göre teminat dışı kalabilir.

17) İntihar teşebbüsü ve self-harm kaynaklı durumlar

→ Genel şartlarda bu tip durumların teminat dışına girebildiği düzenlenir; poliçe özel şartı da belirleyicidir.

18) Alkol/uyuşturucu etkisi

→ Alkol/uyuşturucu madde etkisi altındayken oluşan kaza/yaralanma/hastalık halleri poliçeye göre kapsam dışı olabilir.

19) Savaş, isyan, terör, nükleer/kimyasal riskler

→ Savaş, ayaklanma, terör eylemleri, nükleer-biyolojik-kimyasal riskler gibi olağanüstü durumlar sağlık sigortası genel şartlarında teminat dışı olarak çerçevelenebilir (poliçede aksi yazmıyorsa).

Kapsam Dışı Görünen Ama Aslında “Poliçeye Göre Değişen” Gri Alanlar

Aşağıdaki maddelerde kesin konuşmak doğru olmaz; çünkü şirketten şirkete çok değişir:

20) Burun eti/kemik eğriliği, göz kayması, bazı ortopedik durumlar

→ Bazı poliçelerde “özellikle kapsam dışı” listeleri daha geniş olabilir; örnek özel şart dokümanlarında belirli hastalık grupları kapsam dışı sayılabilir.

21) Acil durumlar ve anlaşmasız kurum

→ Bazı ürünlerde “acil yatarak tedavi” gibi istisnalar olabilse de, ayakta tedavide anlaşmasız kurumda ödeme çıkmaması çok sık görülür.

22) Limit/adet aşımı

→ Ayakta muayene adedi (ör. yılda 8–10), fizik tedavi seans sayısı, oda-yemek farkı gibi kalemler poliçede limitlidir. Limit aşılırsa aşan kısım kapsam dışıdır.

TSS Kapsam Dışını Poliçenizde 3 Adımda Nasıl Netleştirirsiniz?

Adım 1: “Teminat Tablosu”nu açın

→ Ayakta muayene adedi, yatarak limitsiz mi, istisnalar, katılım payı, SGK farkı, oda tipi vb. burada yazar.

Adım 2: “Özel Şartlar / Bilgilendirme Formu” bölümüne bakın

→ Kapsam dışılar genelde “Teminat Dışı Kalan Haller” başlığında listelenir.

Adım 3: Provizyon reddinin gerekçesini isteyin

→ Red gerekçesi çoğunlukla şu 4 ana gruptan biridir:

• geçmiş hastalık

• SGK pasif / SGK’nın karşılamaması

• anlaşmasız kurum

• limit/adet/bekleme süresi